PETCT：好钢用在刀刃上

  “大夫，核会影响我的身体么？”在北京协和医院PET中心，患者王大妈问核医学科副主任霍力。

  69岁的王大妈咳嗽了一个多月，感觉胸部不适到北京协和医院呼吸科就诊，医生复查时发现她的胸部CT片有磨玻璃影，建议她到胸外科就诊，该科的专家又建议王大妈到核医学科查PET/CT。

  从4月8日起正式实施的北京《医药分开综合改革实施方案》，降低了CT、核磁等大型设备检查项目的价格，PET/CT也从10000元降低到7000元。新政施行后，每天来北京市协和医院PET中心检查的患者人数比之前翻番。

  “早期发现是提高癌症生存率的最佳方法，而PET/CT正是这样一种早期诊断的手段。”北京协和医院核医学科主任李方说。

  今年2月，国家癌症中心发布了2017中国城市癌症最新数据报告：每天约有1万人确诊癌症，平均每分钟就有7人。

  “癌症5年生存率在美国是66%，我国仅31%，因为美国有包括早期诊断在内的更好的手段，可以在一定程度上完成早确诊、早治疗。”李方说，假如能及时捕捉到身体的信号、早做检查，能大幅度的提升癌症生存率，一期肺癌患者的5年生存率能够达到80%-90%，一期乳腺癌患者甚至能达到100%。

  在国内临床应用的正电子发射型断层扫描仪（PET/CT），通过显示正电子放射性药物在人体内的分布，可以从分子水映组织和病变生理生化信息，例如血流灌注、糖代谢和基因表达等，因此PET影像又叫做分子影像，为患者静脉注射的放射性药物又叫做分子探针，它所反映的人体器官、组织和病灶的变化要早于其在结构形态上的变化。

  中国医师协会核医学医师分会会长田嘉禾曾表示，疾病的诊治已不仅停留在组织形态和病理学基础上，而开始更多深入到分子水平上。PET/CT可以全面反映病变基因、分子、代谢及功能状态，因而成为实现分子医疗的最大筹码，以及精准医学时代不可或缺的工具。

  “虽然PET/CT单笔检查费用很高，但客观上提升了治疗的时效性和准确性，患者不用在各个科室间转个一溜够，节约了医疗资源，更在这场与病魔的战役中抢到了时间。”李方说，“PET/CT最大的优势在诊断、分期和疗效判断上，可以说切中要害、一锤定音。”

  与PET/CT的作用相比，这项检查可能带来的辐射与危害也一直是悬在患者头上的达摩克利斯之剑。

  “谈癌色变，谈核色变。”赛诺联合医疗科技（北京）有限公司CEO王涛用这两个词来形容人们所处的两难境地：既需要PET/CT来进行病症的筛查确认，又质疑辐射的安全性。

  同济大学附属东方医院核医学科主任赵军提供了一组数据：患者接受一次PET/CT检查所接受的辐射剂量为8到10毫西弗左右，临床上常规应用的增强CT一次检查辐射剂量为10到14毫西弗，人们受天然本地照射的年平均有效剂量为2.4毫西弗。

  所以说，对于真正需要这项检查的高危人群来说，过分考虑辐射无异于因噎废食。但专家并不鼓励健康人以查体的名义去做PET/CT。

  “我们不建议什么事儿都没有的健康人做PET/CT。”李方说，这是一种医疗资源的滥用。

  国内大型医用设备市场一度被GE、西门子、飞利浦等国际厂商垄断。近几年，联影、赛诺联合、东软、明峰医疗等国产厂商，纷纷推出了自主研发的PET/CT产品。

  2016年底，国家卫计委对河南、湖南、徐州的三家医院做PET/CT集中招标采购，国产厂商赛诺联合成为唯一中标企业。

  “事实上，我们2013年就研制出了第一代产品，但没有立刻申报产品注册证，而是多花几千万元又做了一代优化产品，看似耽误时间，其实磨刀不误砍柴工。”王涛说，“打铁先要自身硬，这是我们民族企业与国际大咖竞争的前提。”

  此前，我国的大型医用设备长期实行配置许可制。PET/CT、伽马刀、质子治疗系统等甲类大型医用设备的配置，由医疗机构按属地化原则对所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报，最后由国家卫计委审批。

  根据中国医药物资协会分会的抽样调查，2016年中国医疗器械市场的销售规模约为3700亿元。与此形成鲜明对比的是，国内PET/CT的市场保有量200多台，远低于美国2000多台的水平，每百万人口PET/CT拥有量差距则更多，市场潜力可谓巨大。

  “与CT跟核磁不同，PET/CT得天独厚地具备了在行业发展早期和国际厂商竞争的机会。我们推出了全球首台可以在受检者自由呼吸状态下取得精准影像的PET/CT，可以说实现了国产的突破。”王涛说，为避免过度装备造成资源浪费以及过度医疗导致诊疗费用增加而出台的配置许可制，客观上给成长中的国产厂商留下了技术进步与市场开拓的空间。

  2015年，国家卫计委依照国家审改办的要求开始对“甲类大型医用设备配置许可证核发”非行政许可事项做调整。这在某种程度上预示着，配置许可证政策或将放开。

  “取消配置证对外资企业来说是一个利好。”在某国际厂商中国区市场部工作的吴勇（化名）和记者说，“之前蛋糕就那么大，我多切一点，你就少切一点，现在蛋糕整体做大了。”

  吴勇分析说，三甲医院的PET/CT供不应求，基层医疗机构和民营医疗机构为吸引患者、增强自身实力，都有配置PET/CT的需求。

  “我们将加强对民营和基层医疗市场的投入力度，支持销售力量下沉和销售人员的本土化，也将在售后服务与支持、客户培训与教育方面发挥自己国际大品牌的优势。”吴勇说。

  王涛同样认为，政策调整意味着更大的市场，国际和国产厂商在这个大市场同台竞技的时刻已经到来。

  “我们在行业壁垒最高的时候挑战了最难的产品，未来的目标，就是在这场国际赛跑中从跟随到引领。”王涛说。

  “再过5到10年，我们就会像发达国家现在这样，非常坦然地接受PET/CT这样的产品。”李方说。

  去美国调研时，他发现一家医院有8台PET/CT，有一台放在放疗科，与临床科室紧密结合、与医疗水准有很高的匹配度。一位癌症患者在确诊时、治疗方案制定时、疗效评估时、康复阶段跟踪时，都会做一次检查。

  “如果我国的每一位癌症患者都查PET/CT，那么其中有30至50%的患者需要改变癌症分期，治疗的效率和效果都会大幅度的提升，挽救更多宝贵的生命和劳动力。”李方说。

  而关键在于，要告别盲目地渲染PET/CT的作用和夸大它的辐射剂量，理性地看待它的作用。

  “有人把PET/CT当成赚钱的工具，把一个很正常的医疗诊断活动搞庸俗了，也让人们对我们专业降低了信任度。”李方说，PET/CT不仅是癌症早期诊断“利器”，在神经系统、心血管疾病的诊断和治疗方面也起着及其重要的作用，但这把好“钢”也需要用在“刀刃”上。

  李方给出了一系列可参考的指标：有肿瘤家族史、有肿瘤史、发现肿瘤标志物升高或者突然消瘦等等。

  “其实，PET/CT只是一个设备，相当于一个载体，被它标记作为显像剂的药物、即分子探针有上千种甚至更多，还能应用于更多疾病的治疗，还有很多的空间等我们去探索。”李方坚持，对于核医学科来讲，要提高临床诊断的能力；对于科研医院来说，在分子探针的研发上责无旁贷；对于更多的基层医院来说，需要用好先进设备，服务好本来去大医院才能诊断的病人；对于国产厂商来说，只有突破技术瓶颈才能避免国际厂商的价格垄断。

  田嘉禾说，目前，我国每年PET/CT检查数量远远不能够满足百姓看病的实际的需求，未来10至20年有很大的可能是PET/CT快速地发展时期和中国核医学的快速地发展期。

  而在王涛看来，要实现《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出的“大病不出县”，需要满足大量基层医院装备大型医用设备的需求，作为国产厂商，只有坚持技术和市场两条腿走路，瞄准国际上最先进的技术、快速建立品牌形象，才能改变用户对国产医用设备不如国外的刻板印象。

  “我们绝不打价格战，而要通过一揽子解决方案的形式，为我们的客户医院全方位地提供增值服务、培养科室人才、提高诊疗水平。”王涛说。

  而对于在北京协和医院PET中心直面患者的霍力来说，这只是一个开始，一个患者回归理性、市场回归理性的开始。

  “在我国，无论是患者还是临床医生，都应该从病情出发选择PET/CT检查，既不能谈核色变、导致诊断延误或者治疗方案的选择错误，也不能在不了解的情况下，盲目选择PET/CT检查，接受无谓的照射。”霍力说，王大妈最后查出了肿瘤，但早期的肺部肿瘤只要及时得到恰当的治疗，会有很高的5年生存率，延长更多患者的生命、提高更多患者的生活品质，才是应用与普及PET/CT的题中之义。本报记者 陈莹莹