2025年度北京普惠健康保项目组详解三大理赔要害点

　　中新网北京新闻12月26日电 “北京普惠健康保”项目组表明，2025年度“北京普惠健康保”参保12月31日截止。跟着参保期行将截止，有关理赔报销的论题愈加遭到市民重视。据悉，针对参保人遍及重视的报销理赔等问题，“北京普惠健康保”项目组经过对事例详解总结出了三大理赔要害点。

　　参保人赖女士（75岁）因胆管癌住院治疗，花费总医疗费用434602.4元，医保报销238257.27元后，需个人担负的总费用196345.13元，其间，自费金额87964.51元，自付金额108380.62元。

　　经审阅，赖女士以健康人群身份参保“北京普惠健康保”，自费职责免赔额1.5万元，赔付份额70%，自费职责赔付51075.16元；自付职责免赔额30404元，赔付份额80%，自付职责赔付62381.30元。“北京普惠健康保”算计赔付113456.46元。

　　赖女士仅是很多理赔案子中的受益人之一，“北京普惠健康保”自上线以来，为很多家庭送去了温暖，到11月底，累计受理理赔案子超29.6万件，单笔最高赔付金额69.29万，最大赔付年纪107岁，最小赔付年纪4个月，让更多有需求的参保人要害时刻赔得到。项目组表明，即使保证没用上，参保可享49项健康服务，参保人就医后可免费运用5次，接连三年参保且无出险记载的被稳妥人，还可从口腔健康、中医调度、健康检查、家庭急救包、日常小药箱、线上健康课程这六项服务任选一项免费体会。

　　经过事例可以看出来，参保人在指定医疗机构就医所发生的医疗费用，经根本医保报销后，超越“北京普惠健康保”年免赔额的费用，按约好份额报销。“北京普惠健康保”项目组提示，在理赔时，有三个要害点需求留意。

　　据介绍，“北京普惠健康保”掩盖三大保证，各项保证有不同的指定医疗机构规模，医保内自付职责的指定医疗机构为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构一般部。医保外住院自费职责的指定医疗机构为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）医保定点二级（含）及以上医院一般住院部。国内特药的指定医疗机构为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构及药店。海外特药的指定医疗机构为慈铭博鳌世界医院、博鳌超级医院、博鳌世界医院等。

　　假如是乡镇职工医保或乡镇和村庄居民医保参保人，或是北京市医疗保证局等相关政府部门处理的特定人群，又或是具有北京户籍或持有北京市居住证且已参与异地根本医保的北京市新市民，在理赔时，需先经根本医保报销后，免赔额以上的医疗费用，可以终究靠“北京普惠健康保”大众号请求理赔，异地就医，需先处理异地就医存案，也需求根本医保先行结算。假如您是中心公费医疗参保人，在理赔时，需求经过自己的单位先行报销后，免赔额以上的医疗费用，可以终究靠“北京普惠健康保”微信大众号线上请求理赔。

　　北京普惠健康保分设医保内自付职责、医保外住院自费职责和特药职责共三项保证，各项保证职责的免赔额均不是单次免赔额，而是年免赔额，在单个保单年度内，每项保证职责年度内累计医疗费用开销到达免赔额之后，只扣除一次免赔额，不限理赔次数，直至单个稳妥职责到达理赔金额上限。

　　值得留意的是，在项目运营至今已处理的悉数赔案中，有近80%的被保人均经过“北京普惠健康保”快赔方法取得理赔。对运用北京医保结算后，自付或许自费费用在普惠保的保证职责规模内且到达对应职责起付线的北京医保参保人，会自动发短信或打电话提示其理赔，进一步简化理赔流程。